A consolidação de uma cultura organizacional íntegra, transparente e orientada por resultados é um dos eixos estruturantes do planejamento estratégico do Hospital da Criança de Brasília José Alencar (HCB). Como unidade da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), o hospital consolida seu modelo de gestão por resultados ao integrar metas assistenciais, indicadores de qualidade e iniciativas voltadas ao desenvolvimento das equipes. Nesse contexto, entre os dias 22 e 24 de abril, foi realizada a ação educativa “Notificação Segura”, conduzida pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e alinhada ao eixo temático de Cultura e Clima Organizacional constante no planejamento estratégico de 2026.
Estruturada para qualificar o entendimento sobre a notificação de incidentes e não conformidades como ferramenta estratégica de gestão de riscos, a iniciativa desloca o foco de uma lógica punitiva para uma abordagem formativa, ética e preventiva. Ao adotar metodologias ativas, como a gamificação, o treinamento promoveu uma imersão prática que envolveu profissionais das áreas assistencial, administrativa e de apoio. Em sete estações interativas, os participantes simularam situações reais e cotidianas do ambiente hospitalar, exercitando a identificação de eventos notificáveis, o uso adequado dos canais institucionais e a compreensão das barreiras de segurança que sustentam a assistência.
A gerente de Qualidade e Segurança do Paciente do HCB, Laise Moreira, destaca que “a notificação é um instrumento essencial para o aprendizado organizacional. Quando fortalecemos esse processo, ampliamos nossa capacidade de antecipar riscos e proteger o paciente”. Segundo ela, o reconhecimento, a notificação e a análise de eventos adversos relacionados à saúde — como falhas interceptadas antes de gerar dano ao paciente [near miss] — podem ser entendidos como um indicativo de maturidade institucional, pois evidenciam um ambiente em que os profissionais se sentem seguros para reportar e contribuir com a melhoria contínua. A ação também reforçou práticas e conceitos referentes à conduta ética, tecnovigilância e farmacovigilância, ampliando o olhar sobre a segurança no uso de equipamentos hospitalares e medicamentos.
Conforme Nota Técnica nº 5/2019 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o monitoramento de eventos danosos aos pacientes é uma prioridade que contempla a notificação e a investigação como etapas cruciais para a vigilância e avaliação da implementação de melhorias nos serviços de saúde. Nesse sentido, a notificação representa um dado material para investigação e tratativa de acontecimentos que podem, ou não, causar danos aos pacientes.
A frase “errar é humano”, presente no senso comum e por vezes utilizada para encobrir responsabilidades, é compreendida de modo crítico no Hospital da Criança de Brasília. Laise acrescenta que é preciso ter a clareza de que, embora o erro seja passível de acontecer na assistência à saúde, é fundamental reduzir ou evitar sua recorrência. “E daí que parte a notificação: o próprio funcionário consegue relatar que houve uma falha, houve um erro. Temos que trabalhar a noção de que o registro não existe para punir as pessoas, mas para aprendermos com o erro e traçarmos melhorias para que outros pacientes não sejam atingidos”, explica a gerente.